Affection longue durée : comprendre la prise en charge et les démarches
Comprenez les droits liés à une affection longue durée : protocole de soins, remboursement à 100 % du tarif de référence et frais restant à votre charge.
L’essentiel, en clair.
Une ALD exonérante permet le remboursement des soins liés à l’affection à 100 % du tarif de la Sécurité sociale. Cela ne signifie pas que toutes les dépenses sont gratuites. Une ALD non exonérante conserve les taux habituels de remboursement. [20][8][10][7]
L’ALD exonérante concerne des affections nécessitant un traitement prolongé et particulièrement coûteux. Elle peut relever d’une liste, d’une affection hors liste ou de plusieurs affections entraînant un état invalidant. L’appréciation médicale et les critères de prise en charge ne se résument donc pas au nom d’une maladie. [1][2][3][4][5]
L’ALD non exonérante correspond à une interruption de travail ou à des soins continus d’une durée prévisible supérieure à six mois. Dans l’exemple officiel d’une fracture compliquée, les soins continuent à être remboursés aux taux habituels : la reconnaissance d’ALD ne signifie pas toujours exonération du ticket modérateur. [6][7]
Le médecin utilise une ordonnance bizone : la partie haute regroupe les soins liés à l’ALD, la partie basse les autres soins. Vérifiez cette distinction lorsque vous comparez une ordonnance et un remboursement, car le même patient peut avoir des dépenses relevant des deux régimes. [8][9]
| Dépense | Règle à vérifier |
|---|---|
| Soins liés à l’ALD exonérante | Prise en charge sur la base du tarif de la Sécurité sociale. [8] |
| Soins sans rapport avec l’ALD | Remboursement aux taux habituels. [9] |
| Dépassements et forfait hospitalier | Peuvent rester à charge ; la complémentaire peut intervenir. [10] |
| Transports liés à l’ALD | Prescription médicale et conditions d’incapacité propres au transport sanitaire. [11] |
Votre médecin traitant prépare le protocole avec les autres médecins qui suivent l’affection. Le médecin conseil de l’Assurance maladie donne son accord pour la prise en charge. Le document a une durée déterminée et précise les soins concernés, les taux et certains spécialistes accessibles directement. [12][13][14][15][16][17]
Vous recevez un volet à signer et à présenter aux médecins consultés. Si des soins actifs restent nécessaires à son échéance, le médecin peut demander un renouvellement. Pour comprendre un remboursement contesté, reprenez ensemble le soin concerné, sa présence dans le protocole et le tarif retenu avant de contacter la caisse : ces éléments permettent de distinguer refus de prise en charge et reste à charge prévu. [18][19][8][10][15][16][17]
Un refus de remboursement administratif se conteste d’abord auprès de la commission de recours amiable (CRA), dans les deux mois suivant la notification. Une décision d’ordre médical relève de la commission médicale de recours amiable (CMRA). Identifiez donc la nature de la décision reçue avant d’envoyer votre recours. [21][22][25]
Pour la CMRA, envoyez un recommandé avec accusé de réception à l’adresse indiquée sur la décision, exposez vos motifs et joignez sa copie. Vous disposez de deux mois à compter de la notification. Gardez la décision et la preuve de réception pour suivre les délais. [23][24]
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Les questions fréquentes.
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- service-public.gouv.fr
Prise en charge d'une affection de longue durée (ALD) par l'Assurance maladie
Publiée le · Consultée le
Voir les 20 passages cités
- 1
ALD exonérantes
ALD exonérantes Il s'agit d'affections comportant un traitement prolongé et thérapeutique particulièrement coûteuse.
- 2
Quelles sont les ALD concernées par l'exonération ?
Quelles sont les ALD concernées par l'exonération ? Différentes pathologies sont concernées par les ALD. Certaines figurent sur une liste.
- 3
ALD dites « hors liste » (ALD 31)
ALD dites « hors liste » (ALD 31) À ces affections ALD 30 s'ajoutent celles dites "hors liste" (ALD 31, en référence à l'ALD 30).
- 4
ALD dites « hors liste » (ALD 31)
Ces maladies évoluent sur une durée prévisible supérieure à 6 mois avec un traitement est particulièrement coûteux.
- 5
Polypathologies (ALD 32)
Polypathologies (ALD 32) Le terme polypathologies est employé lorsque vous êtes atteint de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et particulièrement coûteux (ALD 32).
- 6
ALD non exonérantes
ALD non exonérantes Les ALD non exonérantes sont des affections qui nécessitent une interruption de travail ou des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois.
- 7
Exemple
Exemple À la suite d'une fracture de l’épaule qui s'est compliquée avec la survenue d'une infection, vous êtes arrêté pendant plus de 6 mois et vous obtenez une ALD non exonérante. Vos soins sont remboursés aux taux habituels.
- 8
ALD 31
Les soins et les traitements sont pris en charge à 100 % sur la base du tarif de la sécurité sociale. À cet effet, un modèle spécifique d'ordonnance, appelée ordonnance bizone, a été créé. L'ordonnance comporte 2 zones distinctes :
- 9
ALD 31
- Une partie haute réservée aux soins en rapport avec l'ALD, pris en charge à 100 % - Une partie basse réservée aux soins sans rapport avec l'ALD, remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale.
- 10
À savoir
- Les dépassements d'honoraires - La participation forfaitaire de 2 € - La franchise médicale - Forfait hospitalier - Frais liés aux médicaments à service médical rendu (SMR) faible. Votre complémentaire peut prendre en charge le forfait hospitalier et le dépassement d'honoraires.
- 11
À savoir
À savoir Les frais de transport pour traitement ou examen liés à l'ALD des patients présentant une des incapacités nécessitant un transport sanitaire (position allongée, besoin oxygène ou de surveillance...) sont pris en charge sur prescription médicale.
- 12
En quoi consiste le protocole de soins ?
En quoi consiste le protocole de soins ? Le protocole de soins se traduit par un formulaire établi par votre médecin traitant, en concertation avec les autres médecins qui suivent votre ALD.
- 13
En quoi consiste le protocole de soins ?
Le protocole a une durée déterminée.
- 14
En quoi consiste le protocole de soins ?
Il permet la prise en charge à 100 % (sur la base du tarif de la Sécurité sociale), après accord du médecin conseil de l'Assurance maladie.
- 15
À noter
- Soins, examens biologiques et traitements nécessaires à la prise en charge et au suivi de votre maladie
- 16
À noter
- Soins et les traitements pris en charge à 100 % et ceux qui sont remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale. Certains soins et traitements peuvent ne pas être pris en charge, comme par exemple les spécialités pharmaceutiques non inscrites sur la liste des médicaments remboursables
- 17
À noter
- Médecins spécialistes en « accès direct », sans passage par le médecin traitant.
- 18
En quoi consiste le protocole de soins ?
- 1 est conservé par votre médecin traitant - 1 est pour le médecin conseil de l'Assurance maladie - 1 vous est destiné. Vous devrez signer ce protocole de soins et le présenter à chaque médecin consulté pour bénéficier de la prise en charge à 100 % pour les soins liés à votre maladie.
- 19
À savoir
À la fin de la période accordée par votre protocole de soins, si votre maladie nécessite toujours des soins actifs, votre médecin fait une demande de renouvellement d'ALD.
- 20
ALD 30
ALD 30 Les frais liés aux soins de l'ALD sont remboursés au maximum du plafond de remboursement par l’Assurance maladie. On parle d’exonération du ticket modérateur ou parfois de « prise en charge à 100 % ».
- 1
ALD exonérantes
ALD exonérantes Il s'agit d'affections comportant un traitement prolongé et thérapeutique particulièrement coûteuse.
- 2
Quelles sont les ALD concernées par l'exonération ?
Quelles sont les ALD concernées par l'exonération ? Différentes pathologies sont concernées par les ALD. Certaines figurent sur une liste.
- 3
ALD dites « hors liste » (ALD 31)
ALD dites « hors liste » (ALD 31) À ces affections ALD 30 s'ajoutent celles dites "hors liste" (ALD 31, en référence à l'ALD 30).
- 4
ALD dites « hors liste » (ALD 31)
Ces maladies évoluent sur une durée prévisible supérieure à 6 mois avec un traitement est particulièrement coûteux.
- 5
Polypathologies (ALD 32)
Polypathologies (ALD 32) Le terme polypathologies est employé lorsque vous êtes atteint de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et particulièrement coûteux (ALD 32).
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ALD non exonérantes
ALD non exonérantes Les ALD non exonérantes sont des affections qui nécessitent une interruption de travail ou des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois.
- 7
Exemple
Exemple À la suite d'une fracture de l’épaule qui s'est compliquée avec la survenue d'une infection, vous êtes arrêté pendant plus de 6 mois et vous obtenez une ALD non exonérante. Vos soins sont remboursés aux taux habituels.
- 8
ALD 31
Les soins et les traitements sont pris en charge à 100 % sur la base du tarif de la sécurité sociale. À cet effet, un modèle spécifique d'ordonnance, appelée ordonnance bizone, a été créé. L'ordonnance comporte 2 zones distinctes :
- 9
ALD 31
- Une partie haute réservée aux soins en rapport avec l'ALD, pris en charge à 100 % - Une partie basse réservée aux soins sans rapport avec l'ALD, remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale.
- 10
À savoir
- Les dépassements d'honoraires - La participation forfaitaire de 2 € - La franchise médicale - Forfait hospitalier - Frais liés aux médicaments à service médical rendu (SMR) faible. Votre complémentaire peut prendre en charge le forfait hospitalier et le dépassement d'honoraires.
- 11
À savoir
À savoir Les frais de transport pour traitement ou examen liés à l'ALD des patients présentant une des incapacités nécessitant un transport sanitaire (position allongée, besoin oxygène ou de surveillance...) sont pris en charge sur prescription médicale.
- 12
En quoi consiste le protocole de soins ?
En quoi consiste le protocole de soins ? Le protocole de soins se traduit par un formulaire établi par votre médecin traitant, en concertation avec les autres médecins qui suivent votre ALD.
- 13
En quoi consiste le protocole de soins ?
Le protocole a une durée déterminée.
- 14
En quoi consiste le protocole de soins ?
Il permet la prise en charge à 100 % (sur la base du tarif de la Sécurité sociale), après accord du médecin conseil de l'Assurance maladie.
- 15
À noter
- Soins, examens biologiques et traitements nécessaires à la prise en charge et au suivi de votre maladie
- 16
À noter
- Soins et les traitements pris en charge à 100 % et ceux qui sont remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale. Certains soins et traitements peuvent ne pas être pris en charge, comme par exemple les spécialités pharmaceutiques non inscrites sur la liste des médicaments remboursables
- 17
À noter
- Médecins spécialistes en « accès direct », sans passage par le médecin traitant.
- 18
En quoi consiste le protocole de soins ?
- 1 est conservé par votre médecin traitant - 1 est pour le médecin conseil de l'Assurance maladie - 1 vous est destiné. Vous devrez signer ce protocole de soins et le présenter à chaque médecin consulté pour bénéficier de la prise en charge à 100 % pour les soins liés à votre maladie.
- 19
À savoir
À la fin de la période accordée par votre protocole de soins, si votre maladie nécessite toujours des soins actifs, votre médecin fait une demande de renouvellement d'ALD.
- 20
ALD 30
ALD 30 Les frais liés aux soins de l'ALD sont remboursés au maximum du plafond de remboursement par l’Assurance maladie. On parle d’exonération du ticket modérateur ou parfois de « prise en charge à 100 % ».
Voir les 5 passages cités
- 21
Contester une décision d'ordre administratif — refus de remboursement
commission de recours amiable (CRA)
- 22
Contester une décision d'ordre médical
commission médicale de recours amiable (CMRA)
- 23
Comment saisir la CMRA ? Délai à compter de la notification
2 mois
- 24
Comment saisir la CMRA ? Motifs et copie de la décision
lettre recommandée avec accusé de réception
- 25
Comment saisir la CRA ? Délai à compter de la notification
2 mois
- 21
Contester une décision d'ordre administratif — refus de remboursement
commission de recours amiable (CRA)
- 22
Contester une décision d'ordre médical
commission médicale de recours amiable (CMRA)
- 23
Comment saisir la CMRA ? Délai à compter de la notification
2 mois
- 24
Comment saisir la CMRA ? Motifs et copie de la décision
lettre recommandée avec accusé de réception
- 25
Comment saisir la CRA ? Délai à compter de la notification
2 mois